চিলমারী ( কুড়িগ্রাম) প্রতিনিধি আমি মোঃ ছামিউল ইসলাম, জন্ম তারিখ- ০৪/১০/২০০৭ ইং, পিতা- মৃত নওয়াব আলী, মাতা- মোছাঃ শামীমা বেগম, সাং- মুদাফৎত্থানা বেলেরভিটা, ইউনিয়ন- রমনা, ডাকঘর- চিলমারী, থানা- চিলমারী, জেলা- কুড়িগ্রাম, ধর্ম-ইসলাম, জাতীয়তা- বাংলাদেশী। আমি ধর্মত প্রতিজ্ঞা পূর্বক ঘোষণা করিতেছি যে, আমি একজন পূর্ন বয়স্ক সুস্থ্য মস্তিষ্ক সম্পন্ন ব্যক্তি বটে। নিজের ভাল, মন্দ বুঝিতে সক্ষম ও সচেতন এবং বাংলাদেশের প্রচলিত আইনে যে কোন ধরনের এফিডেভিট/হলফনামা ও ঘোষণা পত্র সম্পাদনে আইনতঃ হকদার ও সক্ষম বটে। আমার মাতার নাম আমার মাতার জাতীয় পরিচয় পত্রে- মোছাঃ শামীমা বেগম উল্লেখ রহিয়াছে। আমার দাখিল সার্টিফিকেটে আমার রোল নং-৪১৭০৫৮, রেজিঃ নং- ২১১৮৮৪৬২৫৮, সেশন- ২০২২-২০২৩। আমার নামীয় উক্ত সার্টিফিকেটে আমার মাতার নাম ভুল বশতঃ মোছাঃ শামীমা আক্তার লিখিত হইয়াছে। প্রকৃত পক্ষে আমার মাতার নাম মোছাঃ শামীমা বেগম নামে সর্বক্ষেত্রে পরিচিত ও বিবেচিত হইবে। এই এফিডেভিটে আমার দাখিল সার্টিফিকেটে আমার মাতার ভুল নাম মোছাঃ আক্তার কর্তন হইয়া তদস্থলে আমার মাতার সঠিক নাম মোছাঃ শামীমা বেগম লিখিত হইবে। উক্ত নাম সর্বক্ষেত্রে বিবেচিত হইবে মর্মে ঘোষনা করিলাম। অত্র এফিডেভিট সর্বক্ষেত্রে ঘোষনার প্রতীক হিসাবে বিবেচিত হইবে।